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초기 유방암 상당수, 겨드랑이 림프절 수술 필요 없어
최근의 연구결과 초기 유방암환자 중 상당수는 그동안 당연시되어 온 겨드랑이 림프절 수술할 필요가 없는 것으로 밝혀졌다. 이 연구결과로 표준 치료방법이 완전히 바뀌게 되었다.
지난 100년 동안 의사들은 유방암환자들의 겨드랑이 림프절을 수술로 제거하면 암이 전이하거나 재발하는 것을 막아 수명을 연장할 수 있을 것으로 믿었다. 그런데 최근의 연구결과 몇 가지 조건에 해당하는 유방암환자들은 액와 림프절을 수술로 제거해도 도움이 되지 않는 것으로 드러난 것이다. 이런 조건에 해당하는 환자들은 약 20%로 미국의 경우 연간 4만 명이나 된다. 어쨌든 이런 조건에 해당하는 환자들의 경우에는 액와 림프절을 수술로 제거해도 치료계획이 달라지는 것도 아니고 수명이 연장되는 것도 아니고 재발 가능성이 줄어드는 것도 아닌 것으로 드러난 것이다. 오히려 그런 수술로 감염이나 림프부종 같은 합병증만 생길 수가 있다.
맨해튼의 메모리얼 슬로언-케터링 암 센터의 연구원들을 포함한 미국의 연구진은 이런 조건에 해당하는 환자들은 항암치료와 방사선치료를 받았기 때문에 아마도 그런 치료로 겨드랑이 림프절의 암도 제거되어서 그런 수술이 불필요한 것으로 생각하고 있다.
유방암 표준 치료방법 바꿔야, 일부 암 센터는 변경
전문가들은 기존에 발표된 유사한 연구결과들과 이번의 연구결과로 인해 치료방법이 바뀌어야 한다는 생각이다. 일부 암 센터는 이런 새로운 연구결과를 바탕으로 이미 구체적인 행동을 취하고 있다. 예를 들면 메모리얼 슬로언-케터링 암 센터는 그곳 의사들이 새로운 연구결과들이 발표되기 전에 이미 그런 연구결과를 알고 있었기 때문에 지난 9월에 치료방법을 바꾸었다. 그러나 아직도 액와 림프절을 수술로 제거해야 된다는 생각이 너무 뿌리 깊게 박혀 있어서 이런 변화가 보다 광범하게 일어나려면 시간이 걸릴 것으로 전문가들은 예상하고 있다.
연구진의 일원으로 슬로언-케터링 암 센터 유방암 치료실 책임자인 모로우 박사는 너무 갑자기 생각을 바꾸어야 하기 때문에 문제가 생기고 있는 것으로 보고 있다. 또 의사나 환자나 모두 다 어떤 연구결과를 바탕으로 더 많은 치료를 받는 것은 쉽게 받아들이지만 치료를 더 적게 받아야 된다면 겁을 먹게 되는 것도 문제를 어렵게 하고 있다.
수술로 다른 장기나 뼈 전이 못 막아, 유방 완전절제해도 뿌리 안 뽑힌다
새로운 연구결과들은 유방암을 근치술로 치료하는 방법에서 갈수록 멀어지는 추세를 반영하고 있다. 이미 1980년대에 부분절제술과 방사선요법으로 치료해도 유방을 완전히 잘라내는 유방절제술로 치료하는 경우와 생존율에 별 차이가 없다는 연구결과들이 나왔고, 그때부터 유방절제술의 비율은 줄어들기 시작했다. 이런 추세는 유방암을 이해하는데 변화가 생긴 것을 그대로 반영하고 있다.
즉 지난 몇 십년동안 수술이 모든 걸 제거할 수 있다는 생각에 사로잡혀 다른 장기나 뼈로 전이하기 전에 암을 수술로 제거해야 되는 것으로 믿었다. 그러나 연구해 본 결과 유방암은 비록 종양의 크기가 작은 초기에도 전이가 될 수가 있어서 수술을 해도 암이 미세하게 남아 있어서 유방암의 뿌리를 뽑지 못하는 것으로 드러난 것이다.
종양이 발견될 정도로 크면 이미 너무 커져서 약품이나 방사선으로는 파괴할 수 없을지도 모르기 때문에 일단 뚜렷한 종양은 수술로 잘라내고, 나머지 다른 곳에 미세하게 남아 있는 암은 방사선과 항암제를 이용해서 제거하는 것이 현대적인 접근방법이다. 그러나 의사들은 림프절에 있는 미세한 암까지 모두 잘라내 버리면 생존 가능성이 높아질 것으로 계속 생각했다. 그래서 최근까지도 의사들은 암이 퍼진 림프절의 수를 계산해서 유방암의 심한 정도를 측정하고 항암치료 여부를 결정했다.
그러나 그 숫자보다 더 중요한 것은 암이 림프절까지 도달했는지 여부이다. 만약 림프절 중 어느 하나라도 암이 침투했다면 암이 치명적일 수가 있기 때문이다. 지금은 림프절이 몇 개에 암이 침투했는지에 관계없이 항암치료를 추천하고 이는 약품도 마찬가지이다.
종양 T1 T2 단계, 크기 5센티미터 미만, 림프절 붓지 않은 경우 해당
어쨌든 이번 연구결과는 모든 유방암환자들에게 적용되는 것은 아니고 일정한 조건에 해당하는 경우에만 적용된다. 그 일정한 조건은 다음과 같다. 종양이 초기로 임상적으로는 T1이나 T2 단계에 있어야 하고, 이는 종양의 크기가 5센티미터 미만을 의미한다. 또 겨드랑이의 림프절을 한두 개 조직검사를 해서 암이 발견되어도 검사 중에 느낄 수 있을 정도로 림프절이 크게 부어있지 않아야 하고 암이 다른 곳으로 퍼지지 않아야만 한다. 이런 조건에 부합되는 경우에만 부분절제술을 실시하고 대부분의 환자들은 유방 전체에 방사선치료도 받고, 추가로 항암치료 +호르몬 차단제 치료를 받거나 혹은 이 2가지 중 1가지 치료만 받게 된다.
이번 연구는 115개 의료센터의 환자 891명을 대상으로 실시되었다. 이들 환자들의 평균(중앙치) 연령은 50대 중반으로 6.3년 동안 추적연구를 했다.
(1) 이들 환자들은 림프절 조직검사를 처음 받은 후 무작위로 분류해서 일부는 추가로 10개 이상의 림프절을 제거하는 수술을 하고 나머지 환자들은 림프절을 수술하지 않고 그냥 두었다.
(2) 추가로 림프절을 10개 이상 제거한 환자들 중 27%는 림프절에 암이 침투했었다. 그런데 장기적으로 이들 2개 집단의 환자들의 생존율은 별 차이가 없어서 90%가 넘는 환자들이 5년 이상 생존했다.
(3) 겨드랑이의 재발률도 2개 집단이 유사해서 1% 미만이었다. 겨드랑이에 유방암이 재발한 경우 아주 일찍 재발하는 경향이 있었고 따라서 추적기간도 길었다.
(4) 이번 연구에서 한 가지 문제점은 166명의 환자들에 대해서는 추적 자료가 완벽하지 못한 점이다. 연구진은 그런 문제점이 결과에 영향을 미치지는 않은 것으로 보고 있다.
이번 연구결과가 방사선치료나 항암치료를 받지 않은 유방암환자들에게도 적용될 수 있는지는 알 수가 없다. 또 유방의 일부분만 방사선으로 치료받은 환자들에게도 적용될 수 있는지 여부도 모른다. 유방암 이외의 다른 유형의 암에도 이번 연구결과가 적용될 수 있는지도 알 수가 없다.
필요 없는 림프절 제거로 합병증만 늘어
에모리대학의 윈십 암연구소의 외과교수인 칼슨 박사는 이번 연구에 대한 논평에서 무조건 많은 림프절을 절제해서 의사들이 환자들에게 많은 해를 주고 있다는 느낌이라는 견해를 밝혔다. 실제로 이번 연구의 대상인 환자들 중 림프절을 제거한 환자들은 겨드랑이에 감염, 비정상적인 감각, 체액이 고이는 것과 같은 합병증이 생기는 경우가 70% 대 25%로 훨씬 더 많았다. 또 림프부종이 생기는 경우도 더 많았다.
그런데 칼슨 박사는 자신의 동료들 중에는 이번 연구결과를 접한 이후에도 여전히 림프절을 모두 제거해야 된다고 생각하는 사람들이 있다고 한다. 그는 도그마가 강해서 좀 실망스럽다고 말하고 있다. 언젠가는 아마도 유전자검사를 해서 치료가 필요한지 여부를 결정짓게 되면 림프절로 조직검사를 할 필요가 없어질 것으로 보고 있다.
맨해튼의 마운트 시나이 의료센터의 유방수술 책임자인 포트박사에 의하면 겨드랑이를 수술하면 환자의 20~30%가 림프부종이 생기고 추가로 방사선치료까지 받으면 그 비율이 40~50%까지 증가하는 것으로 추정하고 있다.
100년 동안이나 똑같은 방법으로 치료를 하고 있다면 그런 치료방법이 좋고 나쁘고를 떠나서 무언가 분명히 문제가 있는 것으로 생각된다. 현대의학은 과학에 기초하고 있는지 아니면 도그마에 기초하고 있는지 자문해보게 된다.
출처:
(1) A. E. Giuliano et al., "Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial" JAMA. 2011;305(6):569-575.
(2) NYT "Lymph Node Study Shakes Pillar of Breast Cancer Care" Feb. 8, 2011
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