글: 김진목(파인힐병원 원장)

폐암은 폐에 생긴 악성 종양을 말한다. 폐 자체에 발생하면 ‘원발성 폐암’, 다른 장기에서 생긴 암이 폐로 전이돼 발생한 암은 ‘전이성 폐암’이라고 한다. 폐암은 초기엔 통증이 없어 알아차리기 힘들고, 문제가 있다고 느끼는 순간이 오면 병이 상당히 진행된 경우가 많아 사망률과 수술 예후가 매우 좋지 않다. 통계청에서 발표한 자료에 따르면 2019년 폐암 사망률은 인구 10만 명당 36.2명으로 전체 암 사망률 중 가장 높다.

1기 폐암은 5년 생존율이 평균 80%로 꽤 높은 편이지만, 2기가 되면 50%, 3기는 30%, 4기는 5% 미만으로 급속히 감소한다. 불과 10년 전만 해도 폐암 4기라면 평균 여명이 6개월~1년 정도에 불과했지만, 최근에는 3년 이상 되는 경우가 흔하다.

폐암의 치료는 수술, 항암치료, 방사선치료인데, 4기가 되면 수술과 방사선치료는 거의 불가능하고 항암치료뿐인데, 최근에는 유전학적 특성을 파악하여 이에 맞춘 표적치료를 하는데, 과학의 발달과 함께 표적치료제가 많이 개발되었기 때문이다. 폐암은 암세포 크기와 형태를 기준으로 ‘비소세포 폐암’과 ‘소세포 폐암’으로 구분하는데, 폐암 가운데 80~85%는 비소세포 폐암이다. 비소세포 폐암은 선암 (40%), 편평상피세포암 (30%), 대세포암 (15%), 기타 등이 있다.

비소세포 폐암에서 분자생물학적 검사로 유전적 특성을 파악하여 표적치료가 가능한데, 표적치료제가 많이 개발되어 있다. 표적치료제는 암을 성장 및 악화시키는 특정 유전자를 선택적으로 억제하여 암을 치료하는 치료약을 말한다. 폐암의 표적치료제는 대부분이 경구 복용제들이다.

유전자 (분자생물학적) 검사에서 표피성장인자 수용체(EGFR)나 역형성 림프종 인산화효소(ALK) 유전자 등의 돌연변이가 확인되면 해당 돌연변이를 표적으로 하는 표적치료제를 사용하게 된다. 비소세포 폐암의 대표적인 표적항암제는 EGFR, ALK, ROS1, BRAF/MEK 등을 타겟으로 하는 억제제인데, 가장 높은 비율을 차지하는 유전자 변이는 EGFR 변이로 특히 아시아인 비흡연 폐선암에서 가장 높은 빈도를 보인다.

보통 비소세포 폐암에서 세포독성 항암제 투여 후 암의 크기가 30% 이상 줄어드는 경우가 10명 중 3명 정도인데 비해서, EGFR 돌연변이가 있는 폐암에서 표적치료제를 투여하면 10명 중 7명에서 암의 크기가 30% 이상 감소하는 것으로 밝혀져 있다. EGFR 억제제는 복용이 가능한 경구용 약제로 다른 항암제에 비해 부작용이 적고 효과도 뛰어나기 때문에 폐암으로 진단되면 EGFR 검사로 돌연변이가 있는지 확인하는 것이 중요하다.

EGFR 억제제는 이레사, 타세바, 지오트립, 타그리소의 순서로 개발되어, 이레사와 타세바는 1세대이고, 지오트립은 2세대, 타그리소는 3세대로 분류된다. 세대를 거듭할수록 효과는 더 좋고 부작용은 더 줄었지만, 가격이 아주 비싸므로 건강보험 적용 여부를 잘 알아야 한다. 한편, 타그리소의 경쟁자로 유한양행의 렉라자 (레이저티닙)가 있다. 대한민국의 자랑스런 31번째 신약이다. 타그리소와 마찬가지로 EGFR 돌연변이가 있을 때 사용할 수 있는 표적치료제이다.

두 약은 모두 암세포의 특정 유전자만 타겟으로 삼아 공격하는 훌륭한 3세대 표적하암제인데, 정상 세포까지 공격하던 과거의 독한 항암제와 달리 삶의 질을 잘 유지할 수 있다는 것이 특징이다. 폐암은 뇌로 전이되는 경우가 잦은데, 두 약제 모두 혈관에서 뇌로 들어가는 통로인 혈액-뇌 장벽을 아주 잘 통과해서 뇌에 있는 암세포를 억제하는 데 강력한 효과를 발휘한다.

티그리소는 심장과 관련된 부작용이 나타날 수 있으므로 타그리소 복용 동안 주기적으로 심전도 검사를 받으며 심장 건강을 체크해야 한다. 렉라자는 타그리소에서 나타나는 심장 부작용이 없기 때문에 고혈압이나 당뇨병 등의 기저질환을 동반한 환제에게 렉라자가 더 적합하지만, 타그리소에 비해 손발 저림이나 근육통과 피부발진 등이 조금 더 자주 나타날 수 있으므로, 복용 중 보습제를 꼼꼼히 바르는 등 피부 관리에 특별히 신경 써 주는 것이 좋다.

두 약의 항암효과는 비슷하게 우수하지만, 환자에게 나타날 수 있는 부작용의 종류에 따라 약간의 차이가 있어 환자마다 더 잘 맞는 약을 선택하는 핵심 기준이 된다. 렉라자는 리브레반트 (아미바타맙)라는 표적항암제의 병용요법으로 반응률이 36%로 매우 희망적인 결과가 나와서 타그리소와 경쟁 구도에 있다.

EGFR 억제제의 주요 부작용은 세포독성 항암제에서 공통적으로 발생하는 탈모, 구역, 구토, 골수 억제로 인한 백혈구 감소와 빈혈 등은 별로 나타나지 않고, 피부와 점막에 나타나는데, 그 이유는 피부와 점막에 EGFR 수용체가 많기 때문이다.

주로 나타나는 부작용은 피부 건조, 각질 증가, 가려움, 발진, 화농성 여드름, 구강 건조 및 손발톱 주위가 터지고 진물이 나는 손톱주위 염증 등이 있다. 피부 부작용을 최소화시키기 위해 보습제를 사용하고, 가능한 햇빛을 피하고 자외선 차단제를 적절히 사용하는 것이 좋다. 부작용의 정도에 따라 항히스타민제, 스테로이드제, 항염증제 등도 도움이 될 수 있다.

설사도 흔히 발생하는 부작용인데 보통의 지사제로 잘 치료된다. 드물지만 심각한 부작용으로는 약물유발 폐렴이 있는데, 평소와 다르게 숨이 많이 차고, 마른기침이 나오는 경우에는 약물유발 폐렴을 의심할 수 있으므로 반드시 의료진에게 알려야 한다.

ALK 억제제는 잴코리, 자이카디아, 알레센자, 알룬브릭, 로비큐아 등이 있으며, 잴코리는 1세대, 알룬브릭 등은 2세대, 로비큐아는 3세대로 분류되는데, 2세대 약물을 먼저 사용해 본 뒤 암이 진행되면 3세대로 넘어가는 치료법과 처음부터 3세대를 시작해서 장기간 사용하는 치료법 모두 가능한데, 아직 연구 결과가 충분하지 않아서 어느 게 더 낫다고 밝혀지지는 않았지만, 어쨌든 비소세포 폐암 ALK 돌연변이 양성 환자들에게 있어 장기 생존 가능성이 열렸다는 점에서 고무적이라 할 수 있겠다.

ROS1 억제제는 로즐리트렉, 자이카디아, 로브레나 등이 있고, BRAF/MEK 억제제는 젤보라프, 라핀나+매큐셀, NTRK 융합 억제제는 비트락비이며, 혈관생성 억제를 위해 아바스틴이 사용된다. 비소세포 폐암에서 돌연변이된 유전자가 없는 경우에는 기존의 항암제인 세포독성 항암제를 사용할 수밖에 없는데, 최근에는 면역항암제와 병행요법을 실시하는데, 면역항암제는 암세포 주변의 미세환경에 있는 면역세포들에 작용하여 기능이 활성화된 면역세포들이 암세포를 잘 사멸시키도록 만든다.

암조직에서 PD-L1 발현에 따라 면역항암제를 사용하는데, 키트루다, 옵디보, 티쎈트릭, 임핀지 등이 주로 사용된다. 기존 치료보다 부작용이 적고, 긍정적 치료 효과를 보이며, 그 효과가 장기적으로 유지되기 때문에 면역항암제의 치료율이 증가하고 있다.

실제로 비소세포 폐암의 치료에 세포독성 항암제가 가장 높은 비중을 차지하고, 이어서 표적치료제이었지만, 10%에 불과하던 면역항암제의 사용이 계속 증가하고 있다. 향후 5년쯤 후에는 면역항암제 병용요법이 40%로 1차 치료제 중 가장 많이 쓰이며, 향후에도 병용요법 중심으로 치료가 전환될 것으로 예측되고 있다.

폐암 치료는 점점 더 정밀의료 중심으로 발전하고 있다. 다양한 표적 유전자와 이에 대응하는 치료 옵션이 계속 등장하는 만큼, 환자들이 보다 부담 없이 유전자 NGS 검사를 받을 수 있는 환경이 마련될 필요가 있다. 신약 접근성도 중요한 과제다. 최근 허가되는 항암 신약들은 치료 효과가 뛰어난 반면, 약가도 급격히 높아지고 있다. 실제 임상 현장에서는 좋은 치료 옵션이 있음에도 경제적 이유로 환자들이 쉽게 접근하지 못하는 상황이 발생하기도 한다. 정밀진단과 신약 접근성이 함께 개선돼야 환자에게 실질적인 치료 혜택이 돌아갈 수 있다.

환자들에게 꼭 전하고 싶은 말은 진단 초기부터 치료를 포기하지 않는 것이 무엇보다 중요하다. 비소세포 폐암은 치료 옵션이 많이 발전했고, 장기 생존을 기대할 수 있는 질환이 됐다. 치료 과정이 길어질 수 있지만, 의료진과 함께 방향을 잡고 꾸준히 치료를 이어가는 것이 중요하다 하겠다.