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간암, 이식 수술이 필요할 때는 언제일까
구효정(cancerline@daum.net) 기자 입력 2023년 07월 14일 17:04분2,387 읽음
간암이나 다른 말기 간 관련 질환을 앓고 있는 환자들의 간 절제 수술은 간암의 높은 재발률을 낮추는 가장 효과적인 치료 방법입니다. 최근에는 간암의 치료를 위해 간이식 수술이 간절제 수술의 대안으로 고려되기도 합니다. 간경변증의 경우, 간성혼수, 간신증후군, 간부전증, 원발성 복막염 등 합병증이 있는 경우, 식도정맥류, 출혈, 복수 등 합병증이 있는 경우에 약물요법 또는 내시경 치료를 시행해도 효과가 없을 때 간이식을 고려하며 악성종양의 여부, 또한 혈관 전이가 일어나지 않았을 때만 간이식을 받을 수 있습니다.

원래 간이식 수술은 배에 매우 큰 상처를 내서 수술하는데 가끔 상처가 부풀어 오르는 사람이 있습니다. 공여자의 경우 원래 정상인인데 괜히 수술받고 잘못되는 일도 있습니다. 수술 후 간 기능은 회복되지만 되돌릴 수 없는 흉터가 남기도 합니다. 공여자의 상처를 줄이기 위해 복강경을 이용한 수술은 시도되었고, 최근에는 순수-복강경 수술이라고 해서 복강경으로 어느 정도 다 하고 10~12cm 정도 팬티라인 안쪽으로 절개해 간을 꺼내는 방법으로 하고 있습니다. 그래서 어떤 사람은 수술 자국을 잘 찾지 못할 정도로 예후가 아주 좋습니다.

사실 이 복강경을 이용한 간이식 수술이 굉장히 어려운 수술입니다. 출혈도 없어야 하고 혈관이나 담도를 온전하게 분리해야 하고 상처를 내지 않고 잘 유지하면서 절제해야 합니다. 최근에는 공여자의 거의 90%를 다 복강경을 이용해 수술할 만큼 표준화가 되었고, 그러면서 기술과 노하우, 특히 해부학에 대한 정확한 이해를 통해 공여자 수술이 점점 개발되고 표준화가 되다 보니 더 어렵지만 수혜자에게도 적용합니다. 공여자의 간은 대개 상태가 괜찮아서 수술하는 데 큰 문제가 없습니다. 반면 수혜자의 간은 경변이 왔고 혈액 응고도 안 되고 정맥류라고 부르는 커진 혈관을 잘못 건드리면 안 되기 때문에 공여자보다 특히 더 까다롭고 쉽지 않은 수술이고 그런 형태가 다반사입니다.

수술 방법은 떼어낸 간을 공여자처럼 팬티라인 안쪽의 안 보이는 곳으로 공여자의 간을 집어넣어 복강경으로 수술합니다. 아니면 문합해야 하는데 혈관과 혈관을 붙이는 과정을 로봇으로 부드럽게 할 수 있습니다. 특히 2~3mm 되는 동맥을 잇기 때문에 로봇을 쓰면 좀 유리할 수 있습니다. 이러한 방법을 통해서 기존의 수술보다 환자의 회복도 빠르고 통증도 줄일 수 있게 됐습니다.

간 전체를 이식하는 방법과 간의 일부만 이식하는 생체 부분 간이식으로 나눌 수 있는데 생체 부분 간이식은 간이식을 받는 자의 간은 전부 제거하고, 공여자 간의 일부를 이식합니다. 기존에는 공여자와 간이식을 받는 자의 혈액형이 같아야 하고, 키와 몸무게 등의 신체적 조건이 비슷해야 하는 등 조건이 까다로웠지만, 최근에는 혈장 교환술 등의 특별 처치법을 통해 혈액 부적합 간이식도 이루어지고 있습니다. 다만 혈액형이 일치할 때는 나타나지 않는 합병증이 나타날 수 있어 혈액형이 일치하지 않는 기증자 외에 다른 기증자가 없는 경우에만 적용됩니다.

공여자는 정상인인데 수혜자들은 질환이 있어서 많은 대기 환자가 복강경 간이식 수술을 받고 싶다고 해서 모두 할 수는 없습니다. 너무 심하게 간 기능이 떨어져 있거나 복수가 많거나 정맥류가 많은 경우, 혈관이 충분히 확보가 안 되는 경우는 힘듭니다. 보통 연결하는 문맥이나 간정맥에 혈전이 꽉 차서 그걸 파내고 수술해야 하는 경우가 있는데, 아직 그런 경우는 안 되고 어느 정도 간 기능이 잘 호전되고 독소도 많지 않은 환자들에 있어서 부분적으로 시행할 수 있다고 봅니다.

간이식이 간암이나 간질환 환자에게 적합한 치료법이라고 인정받고 있습니다만 전체 간암 환자 중 간 이식률은 매우 낮은 것으로 알려져 있습니다. 간이식을 해서 좋은 성적을 거두려면 조기암에서만 해야 합니다. 종양 하나가 5cm 미만이라든지, 다수일 경우 3개까지 3cm 미만이고 다른 기관에 전이가 없어야 하는 선 조건들이 있습니다. 이러한 조건이 맞아도 60세 이상의 고령 환자이거나, 약물 또는 알코올중독자, 패혈증 환자, 심장과 폐에 질병이 있으면 제외됩니다. 이런 조건에 해당했을 때 생존율이 70~80%입니다. 우수한 성적이라고 볼 수 있습니다. 다만 위 조건에 이르지 않으면 재발률이 높고 생존율도 떨어질 수 있습니다. 그래서 조기 간암을 발견하는 것이 무엇보다 중요하고 간이식의 성공률을 높여 간암에서 벗어날 수 있습니다.

단일 종양의 암세포 환자에 있어서는 간 절제 성적이 우수하고 재발이 되고 나서 간이식을 생각해볼 수 있기에 일차적인 치료법으로 가능하다면 절제를 하는 것이 좋다고 생각합니다. 하지만 공여의 문제가 있습니다. 다른 나라는 사체 간이식이 상당히 많은 편에 속하지만, 우리나라는 환자 수에 비해 공여자의 수가 적어서 일반적으로 상태가 나쁘지 않고 기능이 살아있는 간암 환자들에게는 사체 간이식을 할 수가 없습니다. 점수가 모자라서 우선권이 간이 더 안 좋은 사람에게 가기 때문에 지금 간암 환자들의 대부분은 생체 간이식을 합니다. 법적으로도 정해져 있고 규정도 정해져 있습니다. 그래서 조기에 발견해야 하고 또 공여자가 필요합니다. 이 두 가지 조건 때문에 아직도 모든 사람이 간이식을 할 수가 없습니다.

이식하는 사람들에게 가장 고민 중의 하나가 수술은 잘 돼서 퇴원했는데 외래에서 보니 간기능이 이상해지고 담도 협착이 생기는 경우가 있습니다. 간이식 수술 후 이식 환자에게서 15%에서 많게는 50%까지 담도합병증이 발생합니다. 담도는 담즙이 흘러가는 구조인데, 담즙이라는 게 상당히 자극성이 있어서 만약 담즙이 복강 안에 흐르면 환자가 굉장히 아프고 그 자체가 주변 조직을 나쁘게 하고 막히게도 합니다. 그리고 수혜자의 경우 기존에 질환이 있었기 때문에 워낙 담도 자체의 질이나 혈관들 분포가 안 좋을 수 있어 담도 협착이 생기기 쉽습니다. 그래서 이러한 여러 원인으로 인해 담도 협착이 생기고 일부 환자는 이것 때문에 계속 고생하는 경우가 많습니다. 입원을 반복하고 담도염이 생겨서 열이 오르내리기도 합니다. 교정을 하거나 요즘엔 내시경을 이용해 뚫고 오랫동안 유지합니다. 담도합병증을 막기 위해서는 우선 수술을 잘해야 합니다. 혈액이 잘 가게 하고 담즙 누출을 방지하기 위해 담즙 배액관을 넣는 방법 등은 아직도 연구되고 있습니다.

예전에는 전체 간의 30~40%를 차지하는 좌엽을 주로 이식했지만, 우엽을 떼어주어도 공여자가 안전하다는 사실이 밝혀지면서 우엽을 이식하는 경우가 많아졌습니다. 수술 후 2개월 정도 지나면 간이식을 받은 자와 공여자의 간이 70~80% 이상 자라기 때문에 양쪽 모두 정상적으로 생활할 수 있습니다. 뇌사자의 간을 이식할 때도 소아에게는 간 전체를 이식할 수 없으므로 부분적으로 이식합니다. 따라서 하나의 간을 나누어 하나는 성인에게 하나는 소아에게 이식하기도 합니다. 간을 이식한 후에는 거부반응, 신부전, 담도 협착, 간문맥혈전증, 감염 등 합병증이 나타날 수 있으며, 간동맥혈전증이 일어나면 다시 간이식 수술을 받아야 하는 예도 있습니다.

많은 환자가 간이식 수술 후 면역억제제 복용으로 인한 감염, 부작용 관리에 어려움을 겪고 있으나 간이식 후에는 평생 면역억제제를 복용해야 합니다. 물론 일부에서 면역억제제를 끊는 일도 있지만 일반적으로 평생 복용해야 합니다. 면역억제제가 많이 좋아졌지만, 면역이 억제되기 때문에 일반 사람보다 감염에 취약합니다. 그리고 약 자체의 부작용에 따른 심혈관계질환이 생길 가능성이 큽니다. 혈압이 오를 수도 있고 지질이 안 좋아져서 당뇨를 유발하기도 합니다. 암 발생률도 높아서 대비를 잘해야 하고 막는 것이 중요합니다. 제일 중요한 것은 생활 수칙을 잘 지켜야 합니다. 체중을 잘 유지하고 자신에 맞는 운동을 해야 합니다. 또한 정기검진도 중요합니다.

약간의 도움이 될 수는 있는데 간을 좋게 하는 약이라는 건 거의 없다고 생각하시면 됩니다. 뭐든지 먹으면 간으로 가서 분해되고 그게 독이 될 수도 있어서 덜 먹는 게 중요합니다. 그리고 보통 건강한 공여자가 와서 검사해보면 30~40%가 지방간이 있습니다. 상당히 많은 사람이 지방간이 있고 경변으로 진행될 수 있으므로 체중을 잘 유지하고 운동을 적절히 하는 것이 중요합니다.

음주의 경우엔 양의 정도에 따라 다르고 사람에 따라서 알코올에 대한 독성을 분해하는 능력이 상당히 다릅니다. 일반적으로 얼굴이 빨개지는 분이나 여성들은 선천적으로 간이 약합니다. 그런 경우 조금만 먹어도 간에 독이 될 수 있습니다. 많이 마셔도 괜찮은 일도 있지만, 결국은 술을 마시면 간이 빡빡해지고 간에 혈류가 잘 가지 못해서 항문 염증이나 치질 같은 합병증도 생길 수 있습니다. 보통 간은 독이 들어와서 70~80% 죽어도 재생하므로 살 수 있습니다. 한 번 많이 마시고 그다음에 잘 쉬면 잘 회복할 수 있습니다. 그런데 휴식을 취하지 않고 계속 반복적이면 그게 간경변으로 이어집니다. 자제가 잘 되는 분들은 어느 정도 건강에 도움이 된다는 보고는 있습니다. 그러나 조절이 되지 않는다면 차라리 안 먹어야 합니다.

앞으로 조기 검진과 적절한 치료를 통해 간암 환자들의 생존율을 70~80%까지 올릴 수 있습니다. 예전에는 전혀 불가능하다고 생각했던 수술이 지금은 가능한 수술이 되었고 결국 앞으로는 점점 표준 발전하리라 기대합니다.
월간암(癌) 2023년 6월호
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